25.9.2014
4.50 / 2 oy

Sigortada Hasar Dosyalarının incelenmesi

Sigortacılıkta Hasarın ve Hasar Dosyalarının incelenmesi ve Onayı

Kuşkusuz, sigorta şirketleri açısından hasar incelemesi hasara ilişkin işlemlerin en önemli yanını oluşturmaktadır. Bu konu sigorta şirketlerini doğrudan doğruya ilgilendirdiği kadar, acenteleri sigortalıları, ortaya çıkacak tazminat miktarının yarattığı maliyet yönünden reasürörleri ve hatta rücu olanağının sağlayacağı etki açısından diğer sigorta şirketlerini de ilgilendirmektedir.

araba hasarı

Hasarın sigorta şirketine ihbarından itibaren sigortalıya ödenecek tazminat tutarının kesinleşmesine kadar geçecek süre içerisinde hasara ilişkin elde edilecek belge ve bilgilerle, çoğu zaman, sigorta şirketince onay verilen ödeme tutarı ihbar miktarından oldukça farklı olabilmekte, bu tutarın altında veya üstünde olarak kesinleşebilmektedir. Bundan daha farklı olarak, bazen sigorta tazminat bedelinin hiç ödenmemesi gibi bir sonuçla da karşılaşılabilmektedir.

Ödenecek tazminat bedelinin ihbar tutarından küçük olması ya da tazminat bedelinin hiç ödenmemesi gibi bir sonucun ortaya çıkması hallerinde, acentelerden ve özellikle sigortalılardan gelebilecek tepkiler, hatta yasal yollara başvurma olasılıkları göz önünde bulundurularak, sigorta şirketlerinin tazminat bedelini belirlerken sağlam dayanaklara, bilgi ve belgelere gereksinimleri olduğu gerçeğinin altını çizmekte büyük yarar görülmektedir.

Ayrıca, konu sigorta şirketinin teknik karlılığı açısından da büyük önem taşımaktadır. Yeterli inceleme ve araştırma yapılmaksızın tazminat ödenmesi esasına göre yapılandırılmış bir hasar iş akışı anlayışı sigorta şirketinin olması gerekenden yüksek teknik maliyetlerle çalışması sonucunu doğuracağından, sürdürülen bu çalışma metodu kısa ve orta vadede olması bile uzun vadede nakit akışını sigorta şirketinin aleyhine olarak bozacaktır. Bunun yanı sıra böyle bir anlayış, sigorta şirketinin yoğun rekabet ortamında yüksek maliyetlerle ve düşük kar marjlarıyla karşı karşıya kalmasına yol açacak, bu zayıflık sigorta şirketinin sektördeki rekabet olanaklarını büyük ölçüde sınırlandırarak, Pazar kaybı yaratabilecektir.

Hasar inceleme aşamalarını yeterince sistematize edememiş yukarıdaki gibi bir sigorta şirketi, sonuçta, ortaya çıkabilecek rücu olanaklarını da gereksiz yere harcamak, değerlendirememek durumunda kalabilecektir.

Üçüncü şahıslara ve diğer sigorta şirketlerine karşı ileri sürülecek rücu talepleriyle ilgili tutarsızlıklar veya yetersizlikler bu taleplerin haklı olarak reddedilmesine, eksik olarak yerine getirilmesine veya ek incelemeler yapılması gerekliliğine yol açabilecektir. Bu da gereksiz zaman kaybı ve maliyet demektir.

Bunların yanı sıra konunun sigorta şirketlerinin risk partnerleri olan reasürans şirketleri açısından ayrı bir önemi bulunmaktadır. Yüksek hasar maliyetleriyle çalışan sigorta şirketlerinin reasürans şirketleri önünde pazarlık güçleri kuşkusuz sınırlı olacaktır.

Hasar Prim Oranı'nın yüksekliği nedeniyle ortaya çıkacak ek reasürans maliyeti pazarlama açısından sigorta şirketinin rekabet olanaklarını daha da kısıtlayacaktır. Bu kısıtlamanın yaratacağı portföy kaybı hasar maliyetinin yaratacağı etkiyle birleştiğinde kısa sürede daha yüksek negatif ivmeli bir nakit akışı sorununa dönüşecektir. Sigorta şirketi ise, bütün bu etkenlerin yarattığı olumsuzlukları aşmak ve sermayedardan gelebilecek tepkileri önlemek amacıyla daha riskli olduğu bilinen portföylere yönelecek, nakit sorununu gidermek için hem fiyatlarını daha aşağıya çekecek hem de tahsilat konusunda daha tavizkar davranmak gereğini hissedecektir. Artık bu noktadan sonra sigorta şirketinin bilanço yapısının daha da bozulması süreci hızlanacak demektir.

Konu bu kadar önemli olmakla birlikte, sigorta şirketi olaya kendi partneri olan reasürans şirketlerinin haklarını korumanın doğal bir gereklilik olduğu noktasından da hareket etmelidir. Hasar prosesine ilişkin herhangi bir zayıflığının reasürörleri ve dolaylı olarak pazardaki hareket kabiliyetini olumsuz etkileyeceği gerçeğini sigorta şirketi hiçbir zaman gözden uzak tutmamalıdır.

Ayrıca sigorta şirketi için hasar inceleme aşaması tutarlı ve istikrarlı bir şirket imajı yaratma ve acentelere ve sigortalılara etkin hizmet verme açılarından da ayrı bir öneme sahip bulunmaktadır. Bir imajın yaratılması ve sürekli kılınması, kuşkusuz, diğer tüm etkenlerden daha önemlidir. Sigorta şirketi sadece hasar konusunda değil, sigortalı ile her temasında bu gerekliliğin bilinci ile hareket etmelidir. Ancak, salt pazarlama kaygısıyla davranılarak hasarın yaratabileceği maliyet unsuru göz ardı edilmemeli, hasar prosesini eksiksiz olarak tamamladıktan ve tazminat bedeli bu prosese göre belirledikten sonra, olaya bir de pazarlama gözüyle bakmaktan da kaçınmamalıdır.

Hasar İnceleme Aşamaları: Formal tazminat ödeme kararı sürecinin bir parçası olmamakla birlikte, hasar denetimi hasar prosesinin kritik bir aşamasıdır. Çoğu olayda, hasar denetçisi hasara ilişkin toplanan delillerden ve hasar ihbarında bulunanın sunduğu belgelerden hasarı değerlendirir. Bu bilgilerden hangi ölçülerde faydalanılacağı hasarın yasal gereklilikleri taşıyıp taşımadığına ya da poliçe şartlarını karşılayıp karşılamadığına bakılmaksızın hasar denetçisi tarafından belirlenir. Eğer hasar denetçisi hasarın herhangi bir safhasıyla ilgili kuşkuya sahipse, karar vermeden önce daha fazla bilgi isteyebilir. İşte ek olarak istenecek veya araştırılacak bilgi ile ilgili süreç hasar denetimi olarak bilinir. Hasar denetiminin amacı direkt olarak hasarın değerine karar vermek değil, bu karar için gerekli bilgiyi ortaya çıkarmaktır. Hasar denetimi, bu durumda, herhangi bir karar vermek değil, gerçeği bulmaktır.

Bazı hasarlar bütün gerekli bilgilere ulaşmak için yoğun bir araştırma gerektirir. Bazen saha araştırmasında sigortalının nerede yaşadığı ya da hasarın nerede meydana geldiği gibi yerel bilgilere gereksinme duyulur. Bazı sigorta şirketlerinin değişik çalışma konularında hasar araştırmaları yapan personeli vardır. Bazı sigorta şirketleri ise profesyonel denetim şirketlerinin hizmetlerinden faydalanma yolunu tercih ederler.

Hasar denetiminin ne kadar uzun süreceği büyük ölçüde oluşan hasarın içeriğine veya yapısına bağlıdır. Bilginin niteliği hasar konusunda uygun bir karar vermek için önemli bir gereksinmedir ve güçlük bu bilgiyi edinmede kendini göstermektedir. Daha da özele indirgenirse, denetimin uzamasında aşağıdaki faktörler etken olmaktadır.

• Sigorta şirketinin aktiflerinin yapısı,

• Hasarın nedeni,

• Hasarı etkileyen koşullar,

• Elde edilen bilgilerin miktarı ve türü,

• Hasarın meydana geldiği yer,

• Poliçenin geçerliliği,

• Poliçenin sağladığı teminatlar

• Poliçenin düzenlenme aşaması

• Hasarı anlatan belgelerin geçerliliği ve güvenilirliği

Tazminat miktarının hasar denetçileri, sigorta eksperleri ya da hakem bilirkişiler tarafından tespit edilmiş olması, sigortacının tazminat miktarını sigorta ettirene ödemeyi taahhüt ettiği anlamına gelmez. Tazminat miktarı tespit edildikten sonra sigortacının ödeme yapabilmesi hasar dosyasının incelenerek meydana gelen hasarın poliçe teminatına girip girmediğinin belirlenmesi ile mümkün olacaktır.

Kuşkusuz hasar, ihbarın alınmasıyla birlikte her aşamada sürekli bir incelemeye tabi tutulmalıdır. Bu hasar kavramının doğasından gelen bir özelliktir.

Böyle bir yaklaşım tarzı bizi hasarın ihbarıyla birlikte tazminat bedelinin belirlenmesine kadar olan tüm dönemi hasar inceleme süreci olarak tanımlamamıza neden olmaktadır.

Sigorta şirketleri bu süreci çok iyi değerlendirmeli, etkin ve değişik ilgi kaynakları edinmeye çalışmalı ve bu kaynaklardan gelecek bilgilerle mevcut bilgi ve belgeleri karşılaştırarak, sistemli bir denetim ve araştırma mekanizması oluşturmaya çalışmalıdır.

Konunun önemi, diğer ülkelere kıyasla Türkiye'deki usulsüz hasar olaylarının çok daha yüksek olduğunun bilinmesi gerçeğinde yatmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu tür hasar olaylarının toplam hasar ödemelerine olan oranında % 10-15 gibi rakamlar telaffuz edilirken, Türkiye için bu oranların iki katına varan tahminlerde bulunulmaktadır.

Bu konuda elimizde ayrıntılı ve güvenilir bir araştırma olmamasına karşın, gelişmiş ülkelerle kıyaslandığında Türkiye'de yasal anlamda ve sigorta şirketleri bazında organize ve etkin bir araştırma ve izleme sisteminin ve bilincinin bulunmaması nedenleriyle oranın gelişmiş ülkelerin üzerinde olması olasılığı güçlü bulunmaktadır. Böyle bir oranın varlığı konunun ciddiyetini ve boyutlarını da kendiliğinden ortaya koymaktadır.

Branşlar itibariyle bakıldığında ise hileli ve sahte hasarların en yoğun olduğu alanlar, motor branşı olarak adlandırılan kasko ve trafik sigortaları olarak görünmektedir.

Sigorta şirketleri için elementer branşlar dikkate alınarak son üç yıldaki muallak bedellerine ve tazminat ödemelerine bakıldığında, usulsüz hasar olaylarına ilişkin verilen bilgiler ışığında bu konunun sigorta şirketleri için ne katar vahim bir manzara oluşturduğunu kolaylıkla söylemek mümkün bulunmaktadır.

Anlaşmalı Kaza Tespit tutanağının hayata geçtiği 2008 yılından sonra bu tür kötü niyetli taleplerin sayısında artış daha da fazla olmuştur.

Gelişmiş ülkelerde bile dikkate değer bir yüzde oluşturan sorunun Türkiye'de ortadan kaldırılmasını beklemek de akılcı bulunmamaktadır. Ancak, konuya hem yasal açıdan hem de sigorta şirketleri açısından yeterince önem verilmediğini göz önünde bulundurursak sektör genelinde ve sigorta şirketi bazında yapılabilecek çok şeyin olduğunu belirtmek gerekir.

Tabi ki burada sorunun sektör genelinde ele alınması çok önemli olmaktadır. Zira bu konuda mücadele amacı ile Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü, Sigorta Bilgi Merkezi ve Türkiye Sigorta Birliğince SİSBİS & Sigorta Sahtekarlığı Bilgi Sistemi) kurulmuştur. Bu sistemde sektörün bilgi kaynakları kullanılarak kötü niyetli hasarlar ve kişiler ile ilgili veri bankası sistemi oluşturulmuştur. Sonuçlarını ise tüm sektör paylaşabilmektedir. Ayrıca her sigorta şirketi kendi bünyesin de kara liste bilgi bankaları oluşturmuştur.

Yalnız bundan daha da önemlisi sigorta şirketlerinin bu bilgileri kullanma ve acente ve sigortalı seçiminde selektif davranma bilincine ulaşmaları konusudur. Çoğu zaman bir sigorta şirketi tarafından bu usulsüzlükleri nedeniyle sözleşmesi feshedilen acentelerin veya poliçeleri iptal edilen sigortalıların, bu usulsüzlükleri bilinmesine karşın (ya da acente seçimi aşamasında yeterince araştırma yapılma gereksinmesi duyulmadığı için) , başka sigorta şirketlerinin portföyüne rahatlıkla geçtikleri görülebilmektedir.

Bu tür usulsüzlüklerin sigorta şirketinin bilanço ve gelir tablolarında yaratacağı tahribat ve maliyet etkisinden daha da önemli olumsuzluğu, piyasada yaratacağı güvensizlik ve kötü imajdır. Kuşkusuz bu tür olumsuzlukların etkileri uzun vadeli olmaktadır. Böyle bir tablo diğer sigorta şirketlerini de etkilemekte, sigorta şirketi, acente ve sigortalı üçgeni tam bir karşılıklı güvensizlik ortamında ilişkilerini sürdürmek zorunda kalmaktadır. Sonuçta güvensizlik sigorta sektörünün en önemli sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Sahte ve hileli hasar olaylarının gerekleştirilmesinde çok sayıda yol ve yöntem uygulanmakta, bazen her olay başlı başına bir vak'a analizine konu olabilecek boyutlara ulaşabilmektedir. Ancak, bunun yanı sıra kullanılan ve başvurulan yöntemlerden bazıları çeşitli sınıflandırmalar yapılabilecek kadar genellik göstermektedir. Sahte ve hileli hasar olaylarında en çok kullanılan yöntemlerden başlıcalarını ve önemlilerini aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür.

Sigorta Şirketini Kandırma Durumu

1. Aşkın Sigorta: Bir hasar esnasında zarar görebilecek malların değerlerinden daha fazlasını alabilmek maksadı ile önceden planlanarak poliçe değerinin çok fazlasına yapılan bir hatalı ve kasıtlı sigortalama çeşididir.

2. Birden çok sigorta: Aynı malın birden fazla sigorta şirketinden teminat altına alınması olayıdır. Böyle bir durumda hasar kaçınılmazdır.

3. Bilgi gizlenmesi: Sigortalı poliçenin düzenlenmesi aşamasında daha düşük primler ödemek, hasar durumunda tazminatı daha kolay alabilmek amacıyla bazı bilgileri gizleyebilir.

4. Sigortasız hasarın sigortalı hale dönüştürülmesi: En çok rastlanılan ve en önemli yolsuzluk şekillerinden biridir. Hasar olduktan sora, hasar öncesi başlangıç tarihli poliçe düzenlenmektedir. Böyle bir durumdan sigorta şirketinin ve/veya acentenin de haberi veya bilgisi olmayabilir. Özellikle oto branşında Anlaşmalı Kaza Tespit Tutanağı uygulaması bu yolsuzluğu kolay hale getirmektedir. Yangın poliçelerinde ise özellikle poliçe başlangıç tarihinden önce oluşmuş hasarlar poliçe yapıldıkdan bir müddet sonra sigorta şirketlerinden talep edilmektedir. Genellikle suyun verdiği zararlarda bu yöntem bir hayli fazla kullanılmaktadır.

5. Uydurma hasar beyanı: Oluşmamış bir olayın sigorta şirketine hasar olarak ihbar edilmesi durumudur. İş yerindeki cihazların ve emtianın başka ir yere taşınıp, olayı sigortacıya hırsızlık olarak yansıtmak gibi.

6. Hasar sonrası yanlış bilgi: Poliçe teminat kapsamına girmeyen bir hasarı yanlış beyanlarla teminat kapsamına almaktır. Bu tip hasarlar gerekli mercilerden alınan belgelerle meşru hale getirilebilmektedir.

7. Sigortalının kasıtlı olarak hasar yapması: Kişilerin veya kurumların mali durumlarını düzeltmek veya ek menfaat sağlamak amacıyla kendi iş yerini kundaklaması, su baskınları

yaratması gibi olaylardır. Bu sınıfa giren olaylar planlı olaylar olup, kanunlar çerçevesinde de suç kabul edilmesine rağmen, ispatlanamaması durumunda sigorta şirketleri büyük zararlar görebilmektedir.

8. Üçüncü şahıslara yaptırılan hasarlar: Sigortalı, kundaklama, hırsızlık gibi olayları, azmettirerek başka bir şahsa yaptırabilir.

9. Hasar miktarının abartılması: Hasar miktarının olduğundan daha yüksek gösterilmeye çalışılmasıdır.

10. Üçüncü şahsın sigorta şirketine yönelik usulsüzlüğü: Trafik sigortalarında sıkça rastlanan bir durumdur. Zarar gören veya usulsüz belgelerle zarar gördüğünü iddia eden şahıs trafik sigortasından yararlanacağı sigorta şirketine karşı usulsüz yollara başvurabilmektedir.

Sahte hasarlar büyük sayılar kanununu ve diğer istatistiki verileri bozmakta ve tarife oluşturulurken sızıntılar, hasar prim oranlarında ise yine negatif etkilenmeler meydana gelmekte, öngörülebilir ve hesaplanabilir olduğunda ise sigorta primlerinin artması sonucunda talebin ters yönde etkilenmesi gibi olumsuz sonuçlarını devam ettirmektedir. Hasar bedeli dışında tazminat tutarının mali geliri gibi unsurlar işin gizli maliyetini oluşturmaktadır.

Sigortacılıkta sahte hasarlarla karşılaşılması özel sebeplere dayandığı gibi genel olarak bir üst kavram olan "ekonomik suçların" sebepleri ile izah edilebilir. İlk anda akla gelen sebep etkenleri sıralamak gerekirse;

• Enflasyonun toplamlar üzerindeki yıkıcı etkisi,

• Hızlı toplumsal mobilizasyonun sebep olduğu anomi (kuralsızlaşma ) hali,

• Gelir bölümündeki adaletsizlikler,

• Sigorta bilincinin yerleşmemiş ve sigortacılığın yaygınlaşmış olması,

• Toplumun eğitim ve kültür düzeyi

• Sigorta şirketlerinin serbest rekabeti yanlış yorumlayarak birbirleriyle yıkıcı bir yarışa girmeleri ve bunun sonucunda sahte hasarlara uygun ortam doğması,

• Kurum ve kuralların tam işletilmemesi,

• Toplumsal dokunun yeterince kurumsallaşmamış ve organize olamamış yapısı,

• Sahte hasar talebine muhatap bazı şirket yetkililerinin konuya pasif yaklaşımı,

Sigorta sektörü geliştikçe sahte hasarları önleme konusunda, başarılı örneğini ABD'de gördüğümüz ve bazı eyaletlerde sigorta şirketlerinin sahtekarlığa karşı Ulusal Sigorta Suçları Bürosu (NICB) kurmaları gibi özel soruşturma birimleri veya kurumları oluşturulabilir.

Bunun yanı sıra sahte hasarlarla mücadele edebilmek için acente ve şirket personeli özellikle yeni müşterilerinin sigortalanacak menfaatini mümkün olduğunca görmeli, itimadın kontrole mani olamayacağı prensibinden hareket etmeli ve bu durumu iyi niyetli karşı tarafa; işini ciddiye aldığı, basiretli davranmaya çalıştığı şeklinde hissettirmelidir.

Araç kazaları ile ilgili resmi merciler sigorta poliçesinin bulunup bulunmadığını, bulunuyor ise şirket adını ve poliçe numarasını, poliçe satın alınmamış ise, bu durumu kaza tespit tutanağına mutlaka dercetmeli ve Türkiye genelinde düzenlenen bütün kaza tutanakları Türkiye Sigorta Birliği'ne ilgili emniyet birimi tarafından bildirilmeli, bunun için gerekli düzenleme bir an evvel sağlanmalıdır. Birlik nezdinde toplanan tutanaklar bu kanaldan ilgili şirketlere dağılmalı, sigorta teminatı alınmadığı yazılı olan zabıtlar ise bu surette sigorta şirketlerinin incelemesine hazır tutulmalıdır.

Gerek poliçelerde, gerek hasar meydana geldiğinde tanzim edilecek diğer evraklarda standardizasyon sağlanması ve teknolojinin bütün olanaklarından yararlanılması, bunun için iyi bir donanım sağlayacak daha fazla yatırımı ve AR-GE harcamaları uzun vadede olduğu kadar kısa vadede de fayda sağlayacak hususlardır.

Usulsüz hasar oranları sigorta şirketinden sigorta şirketine değişmekle birlikte; böylesi bir ortamda sigorta şirketleri her hasar olayına septik yaklaşmak gereğini hissetmekte, bu tür bir yaklaşım tarzı hem hasar ödemelerinin gecikmesine neden olmakta hem de zaman zaman sigorta şirketi ile sigortalı ve acente arasında önemli sorunların yaşanmasına yol açmaktadır.

Ayrıca konunun diğer bir boyutunu da oluşan usulsüz hasarlardan reasürörlerinde mali açıdan etkilenmeleri oluşturmaktadır. Reasürörler bu mali olumsuzluğu reasürans anlaşmaları kanalıyla sigorta şirketlerine yansıtmakta, sigorta şirketleri ise kendi üzerlerinde kalan riskle de birleşen maliyet faktörünü piyasa fiyatlarına katmak zorunda kalmaktadırlar.

Böylece usulsüz hasar oranının yüksekliğine bağlı olarak şirketin sektördeki rekabet olanakları da sınırlanmakta, usulsüz hasarların yarattığı fiyat marjı gerçek sigorta hizmeti tüketicilerini de fiyatlandırma kanalıyla yüksek maliyetlere katlanmak zorunda bırakmaktadır.

Ancak, yukarda belirtilen hususlar göz önünde bulundurularak konuya katı bir şekilde yaklaşmakta doğru değildir. Sigorta şirketleri konuyla ilgili gerekenleri yapmaktan kaçınmamalı, buna karşın iyi ve kötü sigortalı ve acente ayırımını yapabilecek kriterleri de realize etmiş olmalıdır. Aksi halde bütün hasar ihbarlarını kuşkuyla karşılamak ve değerlendirmek rasyonel bir yaklaşım tarzını oluşturmayacaktır.

Konuya bu geniş çerçeveden bakılması halinde hasar inceleme aşamalarının sigortacı olmanın amaçlarına daha uygun bir şekilde düzenlenmesi sağlanabilecektir.

Sigortada Hasar inceleme Süreci

Dosya oluşturulması: Daha öncede belirttiğimiz gibi hasar incelemesi aslında ihbarın alınması aşamasında başlamaktadır. Ancak, ihbar alınması aşamasıyla ilgili konulara önceki bölümlerde ayrıntılarıyla yer verdiğimiz için burada yineleme gereğini duymuyoruz.

Hasar ihbarından sonra dosyanın hem bilgi işlem sisteminde hem de fiziki olarak oluşturulması aşamasında, sigorta şirketinde sigortalıya ilişkin mevcut bazı bilgilerden yararlanmak ve elde edilen bilgileri hasar dosyasının üzerine veya bilgi işlem sistemine kaydetmek yerinde bir davranış olacaktır.

Hasar dosyasının kapağında veya sigortalının data bankında yer alacak bu bilgileri iki bölümde değerlendirmek mümkündür.

Hasar Dosyası Bilgi Bölümü: Bu bölümde yer alacak bilgiler şunlar olabilir.

• Poliçeye İlişkin Bilgiler: Dosya no, branş, sigortalı adı/ünvanı, dain ve mürtehin, poliçe no, poliçe vadesi, acente adı / ünvan no., sigorta bedeli, ek teminatlar, telefon no

• Ekspere İlişkin Bilgiler: Eksper adı/ünvanı, eksper kodu,eksper telefon no

• İhbara İlişkin Bilgiler: İhbar tarihi, hasar tarihi, tahmini hasar, hasarın nedeni, ihbar veren telefon no.

• Araca İlişkin Bilgiler: Aracın markası, kullanım t arzı, modeli, plakası, renk, motor no, şasi no, tipi

• Şahıs Bilgileri: 3. şahısların hasarlarını sigortalının kusur nisbetinde karşılayan poliçelerde (sorumluluk poliçeleri) sigortalının zarar verdiği 3. Şahısların bilgileri

Hasar Dosyası İnceleme Bölümü

• Önceki hasar adedi: Dosya no, Hasar tarihi, Hasar tutarı, Hasar nedeni

• İnceleme konuları: Trafik hasarsızlık indirimi, hasarsızlık indirimi, diğer indirimler, ekspertiz v.b.ücretler, hasar kontrolü, sovtaj olanağı, rücu olanağı ve yüzdesi, onarım takibi, tazminat bedelinden indirilmesi gereken bedel olup olmadığı araştırması, tahsilat kontrolü(prim peşinatının yatıp yatmadığının kontrolü, şirketin kendine özgü hasar onarım anlaşmaları ve uygulama esaslarına uygunluk araştırması, müşterinin ve acentenin moralitesi

• Ödemeye İlişkin notlar: Dosya belge ve bilgi tamlığı, ödemede dikkat edilecek hususlar

Yukarıda yer alan bilgiler her hasar dosyası için kullanılabilecek şekilde belirlenmiş bir formatta düzenlenerek, bilgi işlem sisteminden çıktı olarak alınabilir. Örneğin; bir etiket (sticker) olarak sistemden basılabilecek bir form dosyanın üzerine yapıştırılabilir. Böylece önemli ve etkin bir işlev görecek bu etikette yer alan veriler, hasar prosesinin her aşamasında kullanılabilecek gerekli ve temel bilgileri içerir.

Bu formda yer alan bilgilerden de görülebileceği gibi, verilerin önemli bir bölümü zaten bilgi işlem sisteminde varolan veya varolması gereken bilgileri içermektedir. Özellikle Hasar Dosyası Bilgi Bölümü'nün önemli bir kısmı bu niteliktedir.

Ancak bu bilgilerin önemli ve işlevsel yararlarının bulunduğunu hemen belirtmeliyiz. Örneğin bu genellikle sigorta şirketlerinin büyük bir bölümünde yer alan uygulamaya göre, hasar servisleri her bir hasara ilişkin poliçenin bir fotokopisini hasar dosyasında da bulundurmak istemektedirler. Bazı açılardan haklı bulunabilecek bu uygulamanın önemli iş ve maliyet güçlüklerine aşağıda yer verilmiştir.

• Hasar servislerinin tüm teminat türleri için fiziki poliçelerde yer alan bilgilerin tamamını sistemden eksiksiz olarak almaları, bilgi işlem alt yapısının veya teknik donanımının yetersizliği nedeniyle mümkün ve /veya sağlıklı olamamaktadır.

• Hasar servisleri özellikle yangın ve Mühendislik branşlarında poliçeler ile ilgili önemli ve gerekli bilgileri ve dokümanları alabilmek için teknik servislere zaman zaman defalarca talepte bulunmak durumunda kalmaktadır. Bu taleplerin teknik servislerce günlük yoğun işlemler ve acenteye ve/veya sigortalıya poliçe yetiştirme kaygısına göre ikinci planda kaldığı görülmektedir. Böyle bir gerçek, hasar ve teknik servisler arasında bazı olumsuzlukların yaşanmasına yol açmaktadır.

• Bu tür bir iş akışı ilgili tüm servisler için önemli zaman kayıplarına neden olmaktadır, özellikle, servislerin fiziki konum farklılıkları bu olumsuzluğu daha da arttırmaktadır.

• Teknik servislerde tutulan bu poliçelerle ilgili fotokopi çekilmesi sırasında poliçe asılları zaman zaman servisler arasında kaybolabilmekte, bu durum servisler arasındaki olumsuzlukları arttırmaktadır. Sigorta şirketinde iyi düzenlenmiş bir evrak akış sisteminin varlığı halinde bile belirtilen sorunun varlığı devam etmektedir. Poliçelerin servisler arasında teslimi sırasında atılan evrak teslim imzaları da sorunun giderilmesinde veya sonucun değişmesinde yeterli olmamaktadır.

• Yeterince iyi tasarlanmış ve düzenlenmiş bir poliçe klasman veya arşivleme sisteminde dahi böyle bir iş akışı, klasman sisteminin etkinlini azaltabilmektedir.

Doğal olarak, bilgi işlem alt yapısının her türlü poliçeye ilişkin gerekli bilgilerin, hasar servisleri tarafından da sistemden sağlanabilmesine olanak veren bir yeterlilikte programlanması, bu ve benzeri sorunları bütünüyle ortadan kaldıracaktır. Ancak, sisteme ve programlamaya ilişkin teknik yetersizliklere belirtilen sorunları her açıdan önemli hale getirecektir.

Hasar dosyalarının içinde yer alacak bu bilgilerden A-Hasar Bilgi Bölümündeki A.l Poliçeye İlişkin Bilgiler kısmındaki Ek Teminatlar bilgisi; kaza branşı için, sigorta bedeli (ana teminat tutarı) dışında kalan radyo, teyp, hoparlör vb gibi ek teminatların toplamını vermektedir. Sigorta bedeli ise, hem araç bedelini, yani ana teminat bedelini hem de ek teminatların beraber toplamını göstermektedir. Böylece sigorta bedeli ile ek teminat bedellerinin üst limitlerini arı ayrı görmek ve hasara ilişkin bilgileri değerlendirirken bu bilgilerden yararlanmak mümkün olabilecektir.

Yine aynı bölüm içerisinde bulunan "Dain ve Mürtehin" kısmı da dosya incelemesi ve tazminat bedellerinin ödenmesi aşamalarında büyük önem bulunan bilgilerdendir. Bilindiği gibi dain ve mürtehin; herhangi bir hukuki ilişkinin sonucu olarak, hukuki anlamda sigortalının yerine geçerek sigorta sözleşmesinden doğan tüm hak ve menfaatleri kullanma yetkisine sahip olan gerçek ve tüzel kişidir. Dain ve mürtehin sıfatı taşıyan kişinin sigorta poliçesi üzerinde de açıkça gösterilmesi gerekmektedir. Sigorta şirketi tarafından yapılacak tazminat ödemesinin dain ve mürtehine ya da yazlı onayı ile sigortalıya veya başka birisine de yapılması mümkün bulunmaktadır.

Bu kısa açıklamadan da anlaşılacağı gibi, özellikle tazminat ödemesi aşamasında kavramın önemi daha da artmaktadır. Çünkü bu poliçe üzerinde dain ve mürtehin şerhinin bulunması ödemenin bu sıfatı taşıyan kişiye yapılması zorunluluğunu doğurmaktadır.

Tazminat ödemesinin farklı bir kişiye yapılması sigorta şirketinin hukuki anlamda güç durumda kalmasına yol açabilecek önemli bir sorundur. Bu nedenlerle her bir poliçede dain ve mürtehinin olup olmadığının bilinmesi böyle bir sonuçla karşılaşmak açısından önem taşımaktadır.

Aynı bölümde, Şahıs Bilgileri bölümündeki veriler ise özellikle sigortalının üçüncü şahıslara verdiği hasarları kapsayan Trafik Zorunlu Mali Mesuliyet teminatına bağlı hasarlarda üçüncü şahsa ilişkin sağlanabilen bilgileri (adı soyadı/unvanı, aracın plakası, adresi, telefonu vb.) içermektedir.

Hasar Dosyası İnceleme Bölümündeki, "Önceki Hasar adedi" bilgileri ise, sigortalının varsa, daha önce açılmış hasar dosyalarına ilişkin bazı bilgileri kapsamaktadır. Bu bilgilerden öncelikle hasar tarihleri ve hasar nedeni gibi veriler önem taşımaktadır. Bu veriler incelenerek aynı olayla ilgili mükerrer bir dosyanın, yani başka bir hasar dosyasının açılması önlenebilir, ya da hasar tarihleri birbirine çok yakın ve/veya hasar nedenleri birbirine benzer hasar ihbarları göz önünde bulundurularak kuşkulu hasarlara ilişkin ilk veriler elde edilmiş olur.

Özellikle sigorta şirketinin portföyüne yeni girmiş poliçelerle ilgili olarak yakın tarihli ve benzer hasar nedenine dayanan ihbarları kuşku ile karşılamak ve daha dikkatli bir araştırma ve bilgi toplama yoluna gitmek doğru bir yaklaşım tarzı olacaktır. Bunun yanı sıra çok fazla hasarı olduğu gözlenen sigortalılar bu şekilde belirlenmek suretiyle poliçelerinin iptali yoluna gidilebilir ve böylece riskli poliçelerin ayıklanması suretiyle sigorta şirketinin portföy riskini minimize etmesi mümkün olabilir. Bu açılardan bakıldığında bu bölümde yer alan bilgilerin sigorta şirketleri açısından önemi oldukça fazladır.

Hasar İnceleme Bölümü'nde "İnceleme Konulan" ile belirtilen bilgilerden trafik hasarsızlık indirimi, hasarsızlık indirimi ve diğer indirimler ayrı bir inceleme konusu yapılmalıdır. Özellikle hasarsızlık indirimlerinin yukarıda değinilen poliçeyle ilgili önceki hasar dosyalarına ilişkin veriler kanalıyla test edilmesi mümkün bulunmaktadır. Örneğin trafik hasarsızlık indirimi uygulanan bir poliçenin bir önceki yıldan trafik hasarına ilişkin hasar dosya bilgilerinin yer alması sigorta şirketi açısından prim kaybı anlamı taşımaktadır.

Benzer şekilde poliçede uygulanmış diğer indirimlerin de kontrolünün yapılması yerinde olabilecektir. Böylece servisler arasında bir otokontrolde sağlanmış olacaktır.

Burada diğer indirimlerden kastedilen çoklu araç indirimi, alarm indirimi, ehliyetin süresine dayalı olarak gerçekleştirilen indirimler, yaşa ve cinsiyete göre yapılan indirimler, meslek gruplarına göre yapılan indirimler ve özellikle peşin ödemeye dayalı indirimlerdir. Bu indirimlerin bir kısmı sigortalının beyanına dayanarak yapıldığı için, poliçe düzenleme aşamasında pek önemsenmemektedir. Hasar inceleme aşamasında bu indirimlerin gerçeği yansıtıp yansıtmadığı göstermektedir. Böylece sigorta bedeli ile ek teminat bedellerinin üst limitlerini arı ayrı görmek ve hasara ilişkin bilgileri değerlendirirken bu bilgilerden yararlanmak mümkün olabilecektir.

Bu tür bilgi farklılıklarının varlığı halinde; sigorta şirketinin benzer konularla ilgili olarak uyguladığı strateji doğrultusunda saptanacak prim kaybı hasar tazminat bedelinin ödenmesi aşamasında tazminat bedelinden mahsup edilmelidir. Ayrıca hasar ödenirken alınması gereken prim ile alınan prim arasındaki oran kadarda hasardan indirim yapmak gerekir.

Doğal olarak, böyle bir mahsup işleminin varlığında konunun pazarlama yanını da mutlaka göz önünde bulundurmak gerekmekte birlikte benzer nedenlerden dolayı sigorta şirketlerinin bu uğramış oldukları prim kaybının büyüklüğü de dikkate alınmalıdır. Bu noktada sigorta şirketi uygulayacağı mahsup işlemiyle elde edeceği prim kazancını, sigortalının olası poliçe iptalleriyle uğrayacağı prim kaybı (sigortanın hasar/prim oranı ve potansiyel portföyü de dikkate alınarak) ile karşılaştırarak bir karara varmalıdır.

Bu noktada ekspertiz, avukatlık, bilirkişi aktüerya vb ücretlerin kontrolü ve gözden geçirilmesinin yanı sıra, özellikle tam ziya olan yani ekonomik olarak kullanılamaz duruma gelmiş sigorta konusu mallarla ilgili olarak sovtaj olanağının olup olmadığının da araştırılması, böyle bir olanağın söz konusu olması halinde, bu hususunda dosya üzerine belirtilmesi önem taşıyan bir konudur. Ayrıca hasara ilişkin olayın niteliği itibariyle rücu olasılığının bulunup bulunmadığı da yine dosya üzerine rücu yüzdesiyle birlikte belirtilmelidir. Sovtaj ve rücu kavramlarına ve bu kavramlarla ilgili geniş açıklamalara tanımlar bölümünde değinildiği için burada daha fazla ayrıntıya girilmemiştir.

"Ödemeye İlişkin Notlar" bölümünde yer alan "Dosya Belge ve Bilgi Tamlığı", hasar dosyası için gerekli olan tüm belge ve bilgilerin sağlanması ve dosyanın tazminat ödeme tutarının belirlenmesi aşaması için hazır hale gelmesi durumuna işaret etmektedir. Eğer belge ve bilgiler tam ise bu bölüm onaylanmalıdır.

Aynı bölümde bulunan "Ödemede Dikkat Edilecek Hususlar" kısmı ise hasar dosyasının açılmasından tazminat tutarının ödenmesi aşamasına kadar her aşamada saptanan ve ödeme aşamasında normal prosedür dışında dikkat edilmesi özellikle istenilen hususlarda ilişkin notları içermektedir. Bu tür notlara örnek olarak "Hasar tazminat bedeli sigortalı yerine vekaletnameyle X kişisine ödenecektir" ya da "sigortalı şirketin imza sirkülerine göre tazminat iki yetkili imza karşılığı ödenecektir" veya "Y belgesinin onaylı aslı alınmadan ödeme yapılmayacaktır" gibi uyarılar gösterilebilir.

Doğal olarak belirtilen bu prosesin sağlıklı bir şekilde yürütülmesi hasar servislerinin kendi içlerinde iyi ve ayrıntılı tasarlanmış organizasyonel bir yapıya sahip olmaları halinde mümkün olabilecektir.

Sigortada Hasar Dosyalarının incelenmesi
Bu makalenin telif hakkı ve tüm sorumlulukları yazara ait olup, şikayetler için lütfen bizimle iletişime geçiniz.
URL:
Etiketler:

Bu makale 6502 kez okundu

25.9.2014 tarihinde yazıldı
Reitix

Yorumlar

  • eftellyaa
    eftellyaa
    13.6.2018

    hasar dosyalarını inceleyen ekip alanında uzman eksperlerdir. siz ne kadar kandırırız diye düşünseniz de onlar işini bilir merak etmeyin her türlü hile için eğitim almışlardır.

  • watersea
    watersea
    2.5.2016

    eksperlerin borusan gibi büyük servis işletmeleriyle anlaşmalı olduğu konuşuluyor yıllardır, yoksa sanayi ile yetkili servis masraflarının bu kadar farklı olmasına izin vermezlerdi

  • peri
    peri
    5.1.2016

    kaza yapıncaya kadar hiç ihtiyaç duymadığımız, lazım olduğunda da eşe dosta sorup öğrenmeye çalıştığımız süreç. bir ipucu paylaşayım: eğer kasko firmanızın bulunduğunuz ilde sizin aracınızın markası için anlaşmalı bir yetkili serisi yoksa dilediğiniz yetkili servisi siz seçebiliyormuşsunuz.

Bu yazıya siz de yorum yapabilirsiniz